我们离终止结核病还有多远

“为实现世界卫生组织（WHO）提出的2035年‘终止结核病’的目标，结核病专科医院需要采取哪些行动？”在近日举行的2023年全国结核病医院管理与创新研讨会上，首都医科大学附属北京胸科医院副院长、北京结核病诊疗技术创新联盟理事长李亮抛出这样一个话题，引发了与会人员的热议。

参会人员多为传染病医院管理者、疾控部门相关负责人。在他们看来，“如果结核病的诊断技术、治疗药物、疫苗以及防控策略没有大的突破，终止结核病的目标就很难实现”。

“三早”是结核病防治关键

结核病是由结核分枝杆菌引起的、通过飞沫传播的慢性呼吸道传染病。研究显示，它至少存在了1.4万年，新石器时代人类遗骨中曾发现骨结核。

“除毛发和牙齿，人体其他组织或器官都可以感染结核分枝杆菌。”长沙市中心医院肺科医院副院长兼耐药结核科主任裴异表示，肺结核占全身各个部位结核的85%，其他较常见的感染部位有胸膜、淋巴结、骨与关节、泌尿系统等。

WHO发布的《2023年全球结核病报告》估算2022年全球结核发病人数达1060万人。这是WHO自1995年开始监测全球结核病以来的最高纪录。2022年，结核病发病病例中55%为男性、33%为女性、12%为儿童（0到14周岁），确诊病例达750万人。

“结核病是仅次于新冠病毒感染的世界第二大单一传染源死因，造成的死亡人数几乎是艾滋病的两倍。”裴异说，只要坚持“早期、规律、全程、联合、适量”的“十字方针”，大多数结核病患者是可以治愈的。这其中最关键的是早发现、早诊断、早治疗。

综合医疗机构是初诊的“主战场”

一项针对病原学阳性肺结核患者的多中心回顾性队列研究结果显示，87.5%的肺结核患者首诊机构为综合医院，从就诊到确诊的中位时间为20天；57.3%的患者存在诊断延迟，即首次就诊到诊断超过14天。

“这说明综合医疗机构作为肺结核患者主要的首诊场所，在结核防治方面还有很大提升空间，同时存在结核病识别和诊断能力不足、结核分枝杆菌检测能力欠佳、传染病报告规范性和及时性不够等问题。”武汉市第四医院主任医师彭鹏表示，综合医疗机构对肺结核的早期发现对于实现“终止结核病流行”策略目标具有重要意义。诊断延迟不仅造成个体治疗困难，而且在群体层面导致结核病的持续传播。

前不久，国家呼吸内科医疗质量控制中心、中华医学会结核病学分会等机构组织专家，在借鉴WHO相关指南的基础上，补充国内外相关研究证据，结合我国结核病防治实践，制定了《综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南》（以下简称《指南》），为全国各级综合医疗机构进一步完善和优化肺结核早期发现提供循证证据和临床实践指引。

分子诊断技术优势明显

那么，该如何早发现肺结核呢？在裴异看来，这首先需要包括医务人员在内的公众掌握肺结核常识性概念。“如果连续咳嗽、咳痰两周以上，或咯血、痰中带有血丝，同时伴有胸痛、盗汗、全身疲乏、食欲减退等，一定要进行结核筛查。”裴异说。

在临床症状上进行初筛判断后，更为重要的是病原学检测。目前，常用的病原学检测方法包括痰涂片显微镜检查、分枝杆菌分离培养检测和分子生物学检测。

“痰涂片显微镜检查价格低廉、结果报告快、操作简便，但敏感度不高；分枝杆菌分离培养检测敏感度较高，是肺结核实验室诊断的‘金标准’，但检测周期过长；分子生物学技术的时效性优于上述两种方法，且敏感度高、特异度好。”李亮说，分子诊断POCT技术凭借更敏感、更快速、更方便、更安全的优势，将成为结核病患者早期快速检测的重要砝码。因此，如何让分子诊断技术更广泛地被基层医疗机构所知所用，对于能否遏制我国结核病流行趋势至关重要。

除了病原学检测，《指南》还建议，临床上综合考虑不同目标人群以及方法的敏感度、特异度和便利性等因素，合理选择胸部影像学检查、免疫学检测、病理学检查和支气管镜检查等诊断方法。

耐药肺结核是防控重点

一旦确诊，后续规范化治疗对于结核病的防治至关重要。

彭鹏表示，通常新发肺结核病的疗程为6到9个月，而且患者中途不能漏服或间断服药。如果患者私自停药或间断服药，不但病症极易复发，还有可能产生耐药性。

耐药肺结核的治疗不仅难度大、时间长，而且药物副反应严重、治疗费用高。据统计，我国一名耐药结核病患者的治疗费用可达20万元至30万元，甚至更高。

“这就要求我们研发出更好的耐药检测技术。”李亮说，并非所有的抗结核药物的传统药敏试验结果都可靠。更为窘迫的是，目前全球抗结核药物只有20多种。近40年来，以全新靶点和全新结构上市的抗结核药物只有德拉马尼和贝达喹啉。

“因此，超短程、药物毒性小、安全有效的抗结核药物研发十分迫切。”裴异表示，而且症状改善并不等于治愈结核病，一定要规范治疗，直到完成足够疗程、影像学无病灶增多、痰菌持续转阴达到治愈标准才能停药。患者一定要遵循医嘱，否则病情比较容易复发，甚至出现耐药问题。

须统筹规划持续推进

近年来，我国针对结核病防治工作相继制定出台了许多文件。全国结核病防治服务体系逐步强化，诊断新技术、新工具逐步推广应用，全国发病率稳步下降。

如何朝着“终止结核病流行的终极目标”迈进？彭鹏认为，应该加大中央财政对结核病公共卫生服务的支持力度，建立实施结核病免费医疗多渠道综合保障体系，因地制宜稳步推进地方兜底政策，做到应治尽治。同时，加强医防融合，提高综合医院医务人员对结核病的诊断与鉴别能力。

“要提升公众对结核病防治的知晓率，倡导公众养成良好的个人卫生习惯，如不随地吐痰、勤通风、作息规律、营养均衡、适量运动等。”裴异说。

此外，与会专家指出，应该加大疫苗研发力度，特别是针对潜伏感染者的预防治疗性疫苗的研发迫在眉睫。

“卡介苗对儿童和少年结核病的保护较好，但是对成年人结核病的预防效力差异很大。”李亮认为，结核病的防治并不是一朝一夕的事，但终有一天结核病会被终结。